خدمات متعددة

ظهرت كثيا من شركات نقل عفش بالمدينة المنورة نظرا لان هذة

 الشركات على انها تعمل ى مجال النقل فقط ولاكن هذة الشركات تنل العفش واى شئ اخر سواء الاشجار ام السيارات المتهالكة وهذا ما ميز نقل عفش بالمدينة المنورة عن اى مكان وبلد اخر فى المنطقة العربية مما جعل المنافسة قوية فى مجال النقل وجعل كثير من الشركات تدرب عمالها بطريقة جيدة حتى تدخل دائرة المنافسة فى نقل عفش بالمدينة المنورة مما جعل كثير الشركات تظهر بقوة وثبات على الارض مما انعكس على العملاء لان الشركات اصبحت تعمل فى اكتر من مجال اصبحت نقل عفش المدينة المنورة ليس فى مجال العفش ونقلة فقط بل ان الشركة الواحدة يجب ان تكون فيها عمال وفنيين ذو خبرة فى المجالات الاتىة مكافحة الحشرات وغسيل الخزنات والكف من التسريبات وطبعا نقل العفش المدينة المنورة القسم الاكبر والاقوى فى المنطقة وشركات ذو خبرة تعمل فى مجال نقل العفش من اعوم سابقة مما يؤهلها لخدمات اهل المدينة المنورة وحرصا منا تم تجميع واختىار بعض من شركات نقل العفش بالمدينة المنورة لمساعدة العملاء واهلنا فى المدينة المنورة ومساعداتهم فى اختىار شركتهم الافضل فى مجالها 

نصيحة

نصيحة

نصيحة لنقل العفش ، نقل عفش بالمدينة المنورة 

لكل الاشخاص اللى بتنل عف باستمرار او بتغير في فرش بيتها كل فترة او لكل عروسة جديدة معندهاش خبرة فى فن نقل العفش سواء نقل عفش بالمدينة المنورة او اى مكان تانى ....

اولا: ازاى تحافظ على فرشها ويوصل بأمان اول حاجة لازم تاخدى الك منها . متسبيش فرق      بين اى حاجة فيها قزاز او خايفة عليها من الكسر لو هتحطيها فى كرتونة او شنطة عشان عند التحريك في عملية واثناء النقل او فى السيارة المخصصة للنل هتتكسر وعوضك ع الله فيها ، سواء كنت نقل عفش بالمدينة المنورة او اى لد اخر ،

ثانيا :اوعى تغلى الكاسات واى اطباق بورق جرايد عشان هتتفاجئي ان القزاز والاطباق احتمال تطبع عليها من كتابة الجرايد....  المدينة تشتهر ب شركات نقل العفش بالمدينة المنورة 

ثالثا: انما فى حالة لو هتنقل حاجة ضخمة زى البلازما فلازم تحافظ عليها عشان اى خبطة هتخسري حاجة قيمة يتم نقلها بتغليفها بمادة الفلين داخل شنطة او كرتونة مخصصة لها او صندوق خشبي 

رابعا؛ غلفى كل شئ باخكام واختارى الشركة صاحبة المهارة والفنى الجيد سواء نقل عفش بالمدينة المنورة او بلد اخر

اعرف واستريح

اعرف واستريح

قبل ان تبدء فى نقل عفشك من بيت الى بيتك الجديد او تنقل عفش من مكان الى مكن سواء منزل و مصنع او شركتك عليك ن تعلم جيدا الشركات التى تعمل فى مجالات نل العفش سواء كان نقل عفش بالمدينة المنورة او نقل عفش فى اى مكان فى المملكة العربية السعودية نظرا لكثرة الشركات التى دلت هذا المجال مجال نقل عفش بالمدينة المنورة مما جعل زحام بين الشركات مما أدى الى حيرة عند صاحب المنزل الذى يريد ان يتم لة نقل عفش بالمدينة المنورة او اى مكن داخل وخارج المملكة العربية السعودية لان كثرة الشركات ادت الى دخول شركات غير متميزة فى هذا المجال الذى يحتاج الى خبرة فى المقام الاول وهي خبرة الفنيين المهرة الدقة في العمل والسرعة لاكتساب وقت للعميل  ، لذالك قد تم تجميع بعض من افضل من يعمل فى مجال النقل نقل عفش بالمدينة المنورة لكى نساعد الاشخاص فى الوصول الى افضل الاماكن التى تعمل فى مجالات الخدمات بدون تعب او بحث عن شركة لها تاريخ وضمن فى مجال نقل العفش المدينة المنورة وجميع مدن المملكة العربية السعودية 

نقل العفش

نقل العفش

نقل عفش بالمدينة المنورة

عندما تحتاج ان تنقل شئ من مكان الى مكان سوا فرش بيت جديد او جهاز جديد او نقل غؤفة ولا تعلم الفنى الماهر فى نقل عفش بالمدينة المنورة  الذى يتميز بفك الغرفة وتركبيها بسرعة ودقة عالية عليك بالفنى الفلبينى لانة اكتسب شهرة بدقة وعملة النظيف واذا كان العمل كثيرا وتحتاج الى الاسرع والامهر فعليك بالفنى المصري فى نقل عفش المدينة االمنورة ولو تحتاج الى الدقة والسرعة والمهارة فى فك وتغليق وتركيب العفش ونقل المفروشات فى اسرع وقت فعليك باكسترا للخدماات الذى يعمل على توفير افضل شركات نقل العفش بالمدينة المنورة فانة يعمل على توفير العديد 

نصيحة من ‫#‏اكسترا للخدمات فى نقل عفش

نصيحة من ‫#‏اكسترا للخدمات فى نقل عفش
لو بتنقل  لبيت جديد في الشتاء ممكن عفشك يتعرض للبلل و التلف بسبب المطر
عشان كدة ‫#‏اكسترا‬ بتوفر شاحنات نقل مغطاه عشان تحافظ على سلامة العفش من اهم ااحتياجات الشتاء ونقل عفش بالدمام
نصيحة من ‫#‏اكسترا للخدمات فى نقل عفش الدمام
الأطباق سهل تتكسر في الكراتين أثناء عملية النقل، فعشان تتجنبي ده ممكن تحطي طبق بلاستيك بين كل طبق و طبق ... وبكدة تضمني الحفاظ على الأطباق
من اهم الحاجات اللى لازم تاخدى بالك منها عند نقل عفش الدمام  ان متسبيش فرق بين القطع وعضيها عند رصها فى كراتىن او شنط عشان متتكسرش عند النقل او تتعرض للتلف فى العربية
شاشة التلفزىون او القطع الحساسة لازم فى عملية نقل عفش الدمام يكون ليها مكان امن فى عمليات النقل بحيث تحميا من التلف زى صندوق خشب او علبة وتكون محمىة بمادة الفلين من جهة الشاشة ولازم فة عملية نقل عفش الدمام تكون شركة كويسة لىها سمعة فى المجال 

خدماتنا فى المدينة

لاحظنا فى السنوات القليلة الماضية كثرة شركات نقل العفش بالمدينة المنورة مما أدى الى دخول شركات كثيرة وعمال فنيين ليس لهم الخبرة الكافية بمجال نقل العفش بالمدينة المنورة مما أدى الى كثرة الضرر الذى يلحق ملحقات العفش والموبيليا التى يتم نقلها بأيد عمال عديمى الخبرة فى مجال نقل العفش لذالك تم عمل حصر لافضل شركات نقل العفش بالمدينة المنورة وعرضها فى اكسترا للخدمات لكى يتم التعامل معها من قبل العميل مباشرة مما يؤدى الى رضا العميل ويرفع بمستوى الشركات التى تهتم بمجال نقل عفش المدينة المنورة فيتم رفع مستوى النقل فى المدينة وهذا هو اهم اهدافنا التى نعمل لاجلها رفع مستوى الشركات التى تعمل قى مجالنا المجال الذى ىحتوى ع كثر من الشركات الذى ادى بدورة الى الاهمال من الاملين فى التفكيك والتركيب وعملية النقل الذى يجعل الضرر يبعث بالموبيليا لذالك جعلنا اكسترا لكم وخدمتكم فى نقل عفش بالمدينة المنورة 

خطوات للتعرف على نقل العفش

خطوات للتعرف على نقل العفش
نقل عفش بالمدينة المنورة
في الوقت الحاضر اصبحت عملية نقل الاثاث ( عفش ) بالمدينة المنورة وكل مدن المملكة من اهم الخدمات فى المملكة ولذا توفر اكسترا للخدمات نقل عفش بالمدينة المنورة وجميع مناطق المملكة عن طريق شركات ومؤسسات موثوق بها وذو خبرة عاليه فى مجال نقل العفش باسعار تنافسية وعلى ايدي عماله مهارة متدربة على نقل العفش والتغليف والضمان ضدد الكسر وضمان الوصول فى الوقت المحدد ان شاء الله .
لذلك عليك التفكير جيدا فى اختيار الجهه التى سوف تقوم بنقل عفشك ونحن فى اكسترا للخدمات نقدم لكل الحلول المميزة باختيار الجهه المنسابة ووفرناها لك لتقوم بنقل عفشك ( نقل عفش بالمدينة المنورة – نقل عفش بينبع – نقل عفش بجدة – نقل عغش بمكة – نقل عفش بالرياض ).
تقوم الشركات بالتالي عند الاتصال بها :-
1- ارسال مندوب من طرفها بمعاينه العفش .
نقل عفش بالمدينة
2- معرفة المكان الذي سوف ينقل اليه العفش .
3- الاتفاق معك على تكلفة النقل .
4- توقيع عقد الاتفاق والتكلفة المتفق عليها مسبقا .
5- يقوم الفنيين بفك الاثاث وتغليف مايحتاج الى تغليفة حتى لايتضرر العفش .
6- يقوم فنيين المطبخ بفك اجزاء المطبخ ( اذا تم الاتفاق عليه ) وتغليفة ادوات المطبخ .
7- تقوم الشركة بتحميل الاثاث فى الشاحنة المخصصة لها .
8- عند وصول الشاحنة يقوم الفنيين بانزال العفش . واعادة تركيبة فى المكان الجديد .

خدمات المملكة العربية السعودية

خدمات المملكة العربية السعودية
نقوم بفك وتركيب جميع قطع اثاث المنزل وكذلك فك وتركيب جميع التكيفات وذلك عن طريق المتخصصين لان نقل عفش بالمدينة المنورة تعددت الشركات التى تعمل فى مجال النقل والتركيب توجب علينا ان نريح العميل وان نختار افضل شركات نقل العفش بالمدينة لقد استهلكنا كثيرا من الوقت لاختيار افضل الشركاات نظرا لكثرة الشركات والاعمال التى تعمل فى مجال نقل عفش بالمدينة المنورة فنحن فى اكسترا للخدمات نقدم لكم الشركات الاسرع ومسؤله عن العفش لحين توصيلة الى المكان المحدد بالدقة والسرعة والامان الافضل من بين شركات نقل العفش بالمدينة والافضل والاسرع بالمملكة العربية السعودية لان اكسترا موقع خدمى يتم تجميع افضل شركات نقل العفش بالمدينة المنورة ومن ثم تقديم الخدمة االاقضل للعميل الافضل وذلك عن طريق المتخصصين والفنيين الامهر فى المملكة العربية السعودية اكسترا للخدمات ايضا مع توفير شركات نقل العفش بالمدينة  نوفر لكم خدماتنا فى أى وقت تطلبونه.

نقل عفش وخدماتك

نحن فى اكسترا للخدمات نعمل على تجميغ افضل شركات عفش بالمدينة المنورة نظرا لكثرة الشركات التى تعمل فى المجال مما ساعد على الاهمال فى الاعمال فقد تميزنا فى هذا المجال بأختيار افضل شركات نقل عفش المدينة المنورة كما تميزنا فى هذا العمل قد أدى الى خروجنا من حيذ المدينة الى فتح نشاط جدىد فى الدمام لمساعدة لذين يهتمون بنقل عفشعم بطريقة امنة فاختارنا افضل الاشخاص وتم فتح واختيار افضل الشركات لمساعدة العملاء فى خدماتهم وعدم التشتت وراء شركات واشخاص بدون خبر بفتح نقل عفش بالدمام ومن مميزاتها حرص ع المفروشات فى عمليات النل من حيث التغليف والحساسية فى عملية النقل وبأكبر اسطول متحرك من سيارات نل العفش سوا نقل عفش الدمام او نقل عفش المدينة المنورة 

تعرفو على كل ماهو جديد فى مجال نقل العفش

تعرفو على كل ماهو جديد فى مجال نقل العفش
تعرفو على كل ماهو جديد فى مجال نقل العفش
نقل عفش بالمدينة المنورةنحن نعمل فى اكسترا للخدمات على توفير الشركات والمؤسسات الموثوقة فى مجالات ( نقل الاثاث – رش الحشرات – غسيل الفلل والعمارات والشقق والشركات والمؤسسات – وغسيل الخزنات )
يمكنكم مشاركتنا فى الشبكات الاجتماعية ( فيس بوك – تويتر – جوجل بلس )  . للتتعرفو على كل ماهو جديد فى مجال نقل العفش
نقل عفش بالمدينة المنورة نقل عفش بالمدينة المنورة على ايدي فنيين مهرة متخصصين ومتدربين فى مجال نقل العفش من والى جميع مدن المملكة بالضمان

نقل العفش في المملكة

نقل العفش في المملكة

اكثر الخدمات التي تتم في المملكة العربية السعودية هيا نقل عفش لذالك قمنا في موقع اكستر للخدمات بخدمة حضراتكم وعمل موقع لأفضل شركات نقل العفش بالدمام لذا عليك ان تتصل بالشركات التي تظهر في موقعنا لأننا بفضل الله تم اختيار افضل الشركات في المدينة المنورة والدمام وجدة وتم نشرها في موقعنا اكسترا للخدمات الذ ي يخدم اهل الدمام بشركة نقل عفش بالدمام . كثير من الناس تسأل لماذا نحن ويوجد اكثر من شركة في اللملكة العربية السعودية بل اكثر من مئات الشركات في المملكة فقط .؟ لأننا وببساطة قد تم واختارنا افضل شركة نقل عفش بالدمام لخدمة اهل الدمام الذين ينقلون من بيتهم الي بيت اخر او لخدمة اخرى فشركات نقل العفش بالدمام اضبحت كثيرة جدا ومع كثرة الشركات الاشخاص العاديين لم ولن يعرفوا مميزات كل شركة فنحن هنا قد اختبرنا واختارنا افضل شركات نقل عفش بالدمام

خدمات المملكة العربية السعودية

خدمات المملكة العربية السعودية
نقوم بفك وتركيب جميع قطع اثاث المنزل وكذلك فك وتركيب جميع التكيفات وذلك عن طريق المتخصصين لان نقل عفش بالمدينة المنورة تعددت الشركات التى تعمل فى مجال النقل والتركيب توجب علينا ان نريح العميل وان نختار افضل شركات نقل العفش بالمدينة لقد استهلكنا كثيرا من الوقت لاختيار افضل الشركاات نظرا لكثرة الشركات والاعمال التى تعمل فى مجال نقل عفش بالمدينة المنورة فنحن فى اكسترا للخدمات نقدم لكم الشركات الاسرع ومسؤله عن العفش لحين توصيلة الى المكان المحدد بالدقة والسرعة والامان الافضل من بين شركات نقل العفش بالمدينة والافضل والاسرع بالمملكة العربية السعودية لان اكسترا موقع خدمى يتم تجميع افضل شركات نقل العفش بالمدينة المنورة ومن ثم تقديم الخدمة االاقضل للعميل الافضل وذلك عن طريق المتخصصين والفنيين الامهر فى المملكة العربية السعودية اكسترا للخدمات ايضا مع توفير شركات نقل العفش بالمدينة  نوفر لكم خدماتنا فى أى وقت تطلبونه.

نقل العفش بالمدينة

نقل العفش بالمدينة
نقل عفش المدينة المنورة فك وتغليف بأحدث التكنولوجيا وبأيدى عمال نقل عفش عمال فلبيين بالمدينة المنورة تميزنا ف جمع افضل شركات العفش بالمدينة المنورة وتم تجميعها فى اكسترا للخدمات لكى يخدم جميع المملكة العربية السعودية كما تميزنا بعمال نقل عفش فلبيين في المدينة وفى جميع الشركات التى نقوم بتوفيرها للعميل ، فكثرة شركات نقل العفش داخل المدينة المنورة صعبت على العميل كيف يختار الشركة المتميزة من الشركة ذو السمعه السيئة نحن ف اكسترا قد جمعنا كل شركات نقل العفش بالمدينة المنورة  لنلبي خدماتكم في اسرع وقت وبأسرع تكنولوجيا وأفضلهم بالتغليف وعدم الاهمال ف محتوىاتة

لماذا نحن.؟

لماذا نحن.؟
خدمات نقل العفش فى المدينة والدمام وجدة وجميع مدن المملكة العربية السعودىة تتميز بكثرة  الشركات ، شركات نقل العفش بالمدينة المنورة ولاكن قليل منها ما تتميز بالسرعة والدقة والعمل الجيد فى توصيل العفش بدون كسر او اهمال لماذا.؟ نحن فى موقع اكترا للخدمات قد تم تجميع افضل شركة نقل عفش بالمدينة المنورة فى خدمات نقل العفش وتنظيف الخزانات والمنازل من الحشرات بأسعار مناسبة جدا وسرعة فى التنفيذ ويتم تغليف المفروشات والعفش بأيدي امهر العمال فى نقل عفش بالمدينة المنورة فنيين فلبيين ويقوموا بأصعب الاعمال  فى اسرع وقت وبدقة عالية جدا وهذا ما يميزنا عن شركات تقل العفش بالمدينة المنورة

نصيحة من ‫اكسترا‬

نصيحة من ‫اكسترا‬
تجنبي استخدام ورق الجرايد وقت تغلييف الكوبايات والكاسات لأنها بتحتوي على أحبار ممكن تطبع عليهم وتشوه مظهرهم ..وعملية نقل عفش بالمدينة المنورة يجب ان تكون سريعة ولذالك اكسترا ينصحكم
و انتي بتستعدي للنقل وبتجمعي الملابس وبتحطيها في الشنط، حاولي تستغلي الشنط بشكل جيد و امليها بشكل كامل وممكن تلفي الملابس بشكل اسطواني مكبوس جيداً عشان توفري مساحة �� نقل عفش المدينة المنورة اكسترا يقدمها بسرعة ودقة وأمان
لما تجمعي الأنتيكات والممتلكاتك القابلة للكسر متسيبيش مسافات بينهم لأن ده بيتسبب في تحركها بسهولة وبتكون معرضة للكسر مع الضمان فى عمليات نقل عفش بالمدينة المنورة
عشان تتفادي ده حاولي تملي الفراغات دي بأقمشة قديمة و طبعاً لازم تغلفي الممتلكات نفسها بورق أو قماش
الأطباق سهل تتكسر في الكراتين أثناء عملية النقل ف (نقل عفش بالمدينة المنورة)، فعشان تتجنبي ده ممكن تحطي طبق بلاستيك بين كل طبق و طبق ... وبكدة تضمني الحفاظ على الأطباق ودايما اكسترا اقوى واسرع فى عملية نقل عفش بالمدينة المنورة
عشان تحافظي على العفش الخشب من الخدش أثناء النقل ... غلفيه بورق السلوفان

الخدمات عاوزة اكسترا
عليك التفكير جيدا فى اختيار الجهه التى سوف تقوم بنقل عفشك او الخدمات الاخري التى تكون صعبة على الافراد ان  يعملوهاونحن فى اكسترا للخدمات نقدم لكل الحلول المميزة باختيار الجهه المنسابة ووفرناها لك لتقوم بنقل عفشك سواء نقل عفش بالمدينة ام كنت ف بلد اخر فنحن نقدم خدماتنا فى جميع الوطن العربي سواء نقل عفش الدمام او نقل عفش بجدة عليك الاختيار جيدا فنحن لا نقبل غير شركات نقل عفش بالمدينة المنورة ونقل عفش الدمام

بفنيين فلبيين ذو خبرة

خدماتك ف بيتك

عليك التفكير جيدا فى اختيار الجهه التى سوف تقوم بنقل عفش ونحن فى اكسترا للخدمات نقدم لكل الحلول المميزة باختيار الجهه المنسابة  عمالة مميزة  و ارخص شركة نقل عفش بالمدينة المنورة ووفرناها لك لتقوم بنقل عفشك او اى خدمة اخرى فى المملكة العربية السعودية سواء نقل عفش بالدمام او نقل عفش بجدة  لدينا في اكسترا للخدمات ارخص شركة نقل عفش بالمدينة المنورة واغلى شركة نقل عفش بالمدينة المنورة لدينا نقل عفش بينبع كما لدينا مهارة وعمال فلبيين فى المدينة المنورة والدمام

Visa Card

Visa Card

Toute personne qui veut un visa gratuite vous relie à la porte de votre maison en moins de 20 jours tout ce que vous avez à faire Altsjbl partir de ce lien

Carcinomes des lèvres

Key points

Carcinoma of the lips
Epidermoid carcinoma, that is, squamous cell carcinoma of the
skin, is the most common malignant tumor of the lips.
It occurs especially in men.
Its primary causes are sun exposure, smoking, and chronic
irritation.
Leukoplakia is the most frequent precancerous lesion.
Epidermoid carcinoma may appear clinically as a scaly erosion or
an ulceration.
Standard treatment is surgical excision with reconstruction.

Points essentiels

Le carcinome épidermoïde est la tumeur maligne la plus fréquente
des lèvres.
Il survient surtout chez les hommes.
Les causes essentielles sont l’exposition solaire, l’usage du tabac,
des irritations chroniques.
La leucoplasie est la plus fréquente des lésions précancéreuses.
L’aspect clinique du carcinome épidermoïde peut être une
érosion croûteuse ou une ulcération.
Le traitement habituel est la chirurgie d’exérèse avec plastie de
reconstruction.
Les lèvres sont constituées de toutes les parties molles qui
forment la paroi antérieure de la cavité buccale. De nombreuses
tumeurs malignes peuvent occasionnellement les affecter. La
plus fréquente (plus de 90 % des cas), est le carcinome
épidermoïde, ou épithélioma spinocellulaire, dont la localisation
est typiquement labiale inférieure (plus de 95 % des cas),
rarement labiale supérieure. La précession d’une lésion épithéliale
précancéreuse est très fréquente. D’autres carcinomes
sont rencontrés, en particulier salivaires naissant des glandes
salivaires accessoires sous-muqueuses et basocellulaires,
plutôt rares dans cette localisation.

Rappels anatomiques

Les lèvres présentent 3 zones : un versant cutané pur, le
vermillon ou lèvre rouge (zone de Klein) entre la zone de
contact des 2 lèvres et la peau, un versant muqueux pur qui
se réfléchit sur la gencive en formant le vestibule buccal
(figure 1).
La structure des lèvres comporte de dehors en dedans : la peau,
épaisse et riche en follicules pileux et glandes sébacées, le tissu
cellulaire sous-cutané, absent dans la région médiane et
commissurale, le squelette musculaire ; une couche de glandes
muqueuses salivaires labiales, et la muqueuse, très adhérente
à la couche glandulaire (figure 2).

Cancers ORL : les grands principes thérapeutiques

Cancers ORL :
les grands principes thérapeutiques


Key points
Upper aerodigestive tract carcinoma:
therapeutic management
Cancers of the upper aerodigestive tract cover the solid tumors of
the oral cavity, pharynx and larynx.
The principal risk factors identified are smoking and alcohol.
Moreover, the combination of alcohol and smoking increases the
relative risk by more than simple multiplication.
The pretreatment work-up represents the starting point in the
natural history of the patient’s disease and conditions recovery and
time course; it must be both specific and exhaustive. It leads to a
TNM classification or staging that is a major prognostic factor and
essential to determination of the appropriate therapy.
Patients with cancer of the upper aerodigestive tract must receive
cooperative multidisciplinary treatment.
Conservative treatment strategies must be favored. Treatment is
essentially surgical and radiological.
Prognosis for survival is poor. For all stages and sites together,
5-year survival remains between 30 and 40%.

■ Points essentiels
Les cancers ORL ou des voies aérodigestives supérieures regroupent
les tumeurs solides de la cavité buccale, du pharynx et du larynx.
Les principaux facteurs de risques identifiés sont le tabac et l’alcool.
De plus, l’association alcool-tabac “surmultiplie” le risque relatif.
Le bilan préthérapeutique représente le point de départ dans
l’histoire de la maladie d’un patient, il va conditionner sa guérison
ou son évolution, il se doit d’être précis et exhaustif. Il aboutit à une
classification TNM qui est un facteur pronostique majeur et la clef de
voûte des indications thérapeutiques.
La prise en charge des patients atteints de cancers ORL doit faire
l’objet d’une concertation thérapeutique pluridisciplinaire.
Les stratégies thérapeutiques conservatrices doivent être privilégiées.
Le traitement est essentiellement radiochirurgical.
Le pronostic de survie est mauvais. Pour tous stades et localisations
confondus, la survie reste en moyenne entre 30 et 40 % à
5 ans.

Situation actuelle et objectifs

Les cancers ORL ou des voies aérodigestives supérieures
(VADS) regroupent les tumeurs solides de la cavité buccale,
du pharynx et du larynx.
Ils sont fréquents en Europe et particulièrement en France où leur
incidence annuelle, la plus élevée après la Hongrie, constitue le
cinquième cancer le plus fréquent, après les cancers du sein, du
côlon et du rectum, de la prostate et du poumon. En France, cette
incidence a été estimée en 2000 aux alentours de 20 000 nouveaux
cas chez l’homme (4e rang par ordre de fréquence) et
3 000 nouveaux cas chez la femme (14e rang par ordre de fréquence).
La mortalité chez l’homme, après un pic de fréquence à
39 pour 100 000 en 1976, a été divisée par 2 à ce jour, soit un
retour au taux de 1950. Chez la femme si la mortalité est bien
moindre, en revanche, elle a doublé depuis 1950, pour être à ce
jour aux alentours de 8 pour 100 000. La mortalité des carcinomes
des VADS est très inégale selon les régions françaises, dans
les départements du Nord Pas-de-Calais, elle approche du double
de celle des départements du Sud-Ouest [1].
En France, 90 % des décès par cancer des VADS chez l’homme
sont attribuables au tabac et/ou à l’alcool [1]. Il existe une
corrélation entre l’âge du début de l’exposition, la dose journalière,
la durée de l’exposition et le risque carcinologique. La
mortalité par cancers des VADS est 7 fois plus élevée chez les
fumeurs de cigarettes que chez les non-fumeurs et reste 3 fois
plus élevée chez les ex-fumeurs que chez les non-fumeurs. Le
rôle du cannabis comme carcinogène est établi [2], en particulier
dans l’incidence des cancers de la langue chez des sujets
de moins de 40 ans. En ce qui concerne l’alcool, le risque est
proportionnel à la dose d’alcool pur consommé, sans effet de
seuil. L’association alcool-tabac “surmultiplie” le risque relatif
de cancer des VADS : un sujet qui fume 25 cigarettes et boit 10
verres de vin (environ 100 g d’alcool pur) par jour voit son
risque relatif multiplié par 100.
D’autres facteurs de risque comme le bétel et les nitrosamines
carcinogènes pour le cancer de la cavité buccale, le virus EBV
(Epstein-Barr Virus) pour les carcinomes indifférenciés du nasopharynx
(UCNT), certains papillomavirus pour l’oropharynx ou le
larynx (HPV 16 et 18), l’exposition aux hydrocarbures polycycliques
pour la cavité buccale et le larynx, l’amiante pour le carcinome
du larynx, les poussières de bois pour l’adénocarcinome de
l’ethmoïde sont connus. L’immunodépression induite par certains
traitements post-greffes ou acquise comme pour le sida prédispose
à la survenue d’un cancer des VADS.
La meilleure prévention des cancers ORL passe par une réduction
effective et durable de la polyconsommation régulière du
tabac et de l’alcool. Des actions éducatives régionales précoces
sont à la base de toute politique de prévention.
Le particularisme de ces tumeurs rend compte de l’histoire
naturelle de ces cancers qui touchent le plus souvent l’homme
de 50 à 70 ans.
En effet, dans leur grande majorité ce sont des carcinomes
épidermoïdes plus ou moins différenciés (90 % des cas).
Ces tumeurs siègent dans une région anatomique complexe,
aux nombreuses localisations et sous-localisations, dont la
lymphophilie est importante (15 à 50 % d’atteinte ganglionnaire
selon le site tumoral pour les cous “N0”) [3]. Ces particularités
compliquent à la fois le bilan préthérapeutique et le
traitement (abord chirurgical, procédé de réparation, balistique
des radiations ionisantes à hautes doses, etc.).
En France, la distribution de ces tumeurs selon la localisation
est approximativement la suivante : cavités nasosinusiennes et
nasopharynx 5 %, lèvres 10 %, cavité buccale 20 %, oropharynx
25 %, larynx 25 %, hypopharynx 15 %.
Le diagnostic est fait le plus souvent à un stade tardif chez des
patients souvent négligents car l’évolution est essentiellement
locorégionale cervicofaciale, et c’est à un stade déjà avancé
que le syndrome de masse endocavitaire et/ou cervical va
entraîner un retentissement fonctionnel sur les fonctions de
déglutition et de respiration. Une adénopathie cervicale indolore
d’apparence isolée est souvent longtemps négligée par le
patient. Le larynx constitue une exception par la dysphonie
présente dès le début de la maladie pour les tumeurs de la
corde vocale.
Par ailleurs, on note la grande fréquence des localisations multiples
synchrones ou métachrones (10 à 20 %), le risque évolutif
important de récidive locorégionale et un taux de métastases
à distance (poumons, foie, os, système nerveux central)
de 5 à 15 %.
Les comorbidités associées sont fréquentes (plus de 50 % des cas
lors de la première consultation), notamment cardiorespiratoires,
hépatiques, vasculaires et les carences nutritionnelles multiples.
Enfin le caractère algique et mutilant de ces tumeurs malignes
qui vont devenir “visibles” aggrave le handicap et augmente
encore les difficultés thérapeutiques, compliquées de plus par
un contexte socioprofessionnel souvent difficile.

Les objectifs thérapeutiques reposent d’une part sur la prévention
primaire avec la diminution des facteurs de risque principaux
que sont le tabac et l’alcool, la prévention secondaire par
le dépistage théorique des sujets les plus à risque (tabac
alcool, lésions précancéreuses, etc.) et d’autre part sur la stratégie
thérapeutique adaptée de la maladie avérée (cas le plus
fréquent).
Le bilan préthérapeutique représente le point de départ dans
l’histoire de la maladie d’un patient, il va conditionner sa guérison
ou son évolution, il se doit d’être précis et exhaustif. Le bilan locorégional
nécessite une pan-endoscopie ORL sous anesthésie générale,
associée si possible à une fibroscopie bronchique et oesogastrique,
à la recherche d’une seconde localisation (10 à 20 % des
cas) ou d’une fréquente maladie associée (infection bronchique,
oesophagite, ulcère gastroduodénal, etc.). Des biopsies sont effectuées
à visée histodiagnostique et un schéma résume l’examen
endoscopique. Le bilan est complété par une imagerie médicale
orientée, tête et cou (TDM : tomodensitométrie, IRM : imagerie
par résonance magnétique, échographie) et à distance (TDM thoracomédiastinale,
TEP : tomographie par émission de positons).
L’état dentaire est apprécié (panorex, consultation spécialisée).
Le bilan préthérapeutique aboutit à une classification TNM qui
est un facteur pronostique majeur et la clef de voûte des indications
thérapeutiques.
Par ailleurs, un bilan général clinique et biologique selon le
terrain évalue non seulement l’opérabilité mais aussi les suites
fonctionnelles prévisibles (EFR : épreuves fonctionnelles respiratoires,
bilan cardiologique, vasculaire, etc.). On précise ainsi
l’état général et nutritionnel du malade, l’impact des comorbidités
associées en utilisant des scores pour aboutir à des échelles
de classification pertinentes comme l’index de Karnovski, le
Performans Status de l’OMS ou le score ASA. L’âge chronologique
du malade n’est pas un facteur limitant, c’est plutôt
l’âge physiologique qui sera apprécié.

Stratégie thérapeutique

Traitements chirurgicaux
Les progrès de la chirurgie ont été réalisés dans 4 grandes
directions : l’exérèse de la tumeur primitive, les évidements
ganglionnaires cervicaux, la réparation de la perte de substance
chirurgicale et la prise en charge du handicap pour les
chirurgies mutilantes (laryngectomisés).
En ce qui concerne les voies d’abord chirurgicales, les techniques
les moins mutilantes sont utilisées, en favorisant les
voies camouflées comme le respect labial inférieur par la technique
du degloving pour les tumeurs buccopharyngées postérieures
(buccopharyngectomies transmandibulaires conservatrices)
[4] ou bien encore l’usage de voies combinées
endorales et cervicales pour le pharynx, qui préservent la
mandibule. C’est aussi la voie vestibulaire supérieure endobuccale
pour les cavités nasosinusiennes.
L’exérèse de la tumeur représente la limitation des indications
de chirurgie mutilante du larynx (laryngectomie totale, pharyngolaryngectomie
totale) avec trachéostomie définitive aux
lésions évoluées T4 transglottiques ou en rattrapage postradique.
Les laryngectomies partielles et reconstructrices sont
le développement des techniques de conservation fonctionnelle
laryngée ; elles s’adressent aux lésions limitées du
pharyngolarynx comme les laryngectomies ou pharyngolaryngectomies
supraglottiques, les hémipharyngolaryngectomies
supraglottiques ou supracricoïdiennes, la cricohyoïdoépiglottopexie
(CHEP), la cricohyoïdopexie (CHP), ou la
laryngectomie frontale antérieure reconstructive [5].
La chirurgie ganglionnaire cervicale est bien systématisée et
les aires de drainage sont sectorisées [6]. Les techniques de
curages ganglionnaires cervicaux ont évolué, elles sont de
plus en plus conservatrices, comme le curage dit fonctionnel
qui respecte la veine jugulaire interne, le nerf spinal et le muscle
sternocleidomastoïdien, mais aussi les branches de division
de la carotide externe, le réseau veineux jugulaire externe, et
les rameaux sensitifs profonds du plexus cervical. L’amélioration
des techniques d’imagerie autorise la réalisation de curages
sélectifs de secteurs ganglionnaires précis, et la lymphoscintigraphie
et détection du ganglion sentinelle pour certaines
localisations tumorales de la cavité buccale (T1 et T2 N0) est
encore en cours d’évaluation. Le curage dit traditionnel reste
réservé aux ganglions en rupture capsulaire ou à une masse
interstitielle cervicale.
Des progrès majeurs dans la chirurgie réparatrice de la face et
du cou ont été réalisés cette dernière décennie [7]. Elle répond
à des impératifs ambitieux qui sont une chirurgie la plus carcinologique
possible, la diminution des complications postopératoires
et de la morbidité afin de faciliter la réinsertion socioprofessionnelle
et de rétablir une qualité de vie optimale.
Les techniques de réparation font appel à des procédés classiques
comme les sutures simples, les greffes cutanées et les
lambeaux cutanés ou myocutanés locorégionaux pédiculés
(muscles grand pectoral, grand dorsal, etc.). L’avènement des
lambeaux pédiculés puis libres prélevés à distance et microanastomosés,
simples ou composites, autorise l’augmentation
des marges de sécurité d’exérèse par la possibilité de grandes
surfaces disponibles et le comblement de volumes importants
(cancers infiltrants). Ces lambeaux autorisent le sacrifice et la
réparation de structures complexes comme la réparation d’une
interruption mandibulaire (transplant osseux de fibula
[péroné], parascapulaire, etc.), la reconstruction d’un voile du
palais (lambeau antébrachial libre) ou d’une voûte palatine,
des sillons vestibulaires ou pelvilinguaux.
Les lambeaux vont permettre aussi le rétablissement de la
continuité pharyngo-oesophagienne après pharyngolaryngectomie
circulaire (lambeau antébrachial microanastomosé,
etc.) ou de fermer un orostome ou un pharyngostome chirurgical
et protéger ainsi un axe carotidien en prévenant fistule et

La dysplasie fibreuse

La dysplasie fibreuse

CAS CLINIQUE

Un jeune patient de 11 ans, d’origine bulgare, présente
une tuméfaction de l’hémi-maxillaire droit, évoluant
depuis environ 6 ans (fig. 1 et 2). Ce jeune garçon, qui ne

présente par ailleurs aucun antécédent particulier, ne
signale pas de douleur liée à la tuméfaction. La biologie
est normale. Un scanner du massif facial montre une
lésion de l’hémi-maxillaire droit, se prolongeant au niveau
des cadres osseux des sinus maxillaires et correspondant
biopsie de la masse confirme histologiquement ce dia-
gnostic.
Vu le jeune âge du patient, le caractère bénin de la
tumeur et sa lente évolution, l’abstention thérapeutique
est proposée, avec une surveillance semestrielle. Un an
plus tard, on constate une évolution importante avec un
doublement de la taille de la lésion, une déviation du cen-
tre inter-incisif et des troubles occlusaux majeurs. Le scan-
ner avec reconstruction 3D confirme cette évolution avec
un effet de masse modéré au niveau de l’orbite.

probablement à une dysplasie fibreuse (fig. 3 et 4). Une

Figure 1 : Patient vu de face ; perturbation du plan occlusal.


Figure 2 : Vue intrabuccale de la lésion.


Figure 3 : Tomodensitométrie en coupe coronale.

Figure 4 : Reconstruction 3D.

QUEL TRAITEMENT PROPOSEZ-VOUS ?

RÉPONSE

La dysplasie fibreuse ou maladie de Jaffe-Lichtenstein est
une entité clinique décrite pour la première fois en 1891
par von Recklinghausen. L’ostitis fibrosa désigne alors une
lésion osseuse au sein de laquelle la médullaire est rempla-
cée par du tissu fibreux. En 1937, Albright et al. parlent
d’ostitis fibrosa generalisata pour nommer l’association
de lacunes osseuses polyostotiques, de troubles endocri-
niens sexuels et d’une pigmentation cutanée. En 1938,
Lichtenstein définit cette association clinique sous le terme
de « dysplasie fibreuse polyostotique ».
La dysplasie fibreuse est donc une tumeur osseuse (cer-
tains auteurs la considèrent néanmoins comme une affec-
tion d’étiologie malformative), rare (2,5 % des tumeurs
osseuses et 7 % des tumeurs osseuses bénignes) [1, 2],
qui se localise préférentiellement au niveau des os longs
(métaphyse et diaphyse), du pelvis, de l’épaule, des os de
la face et du crâne. La lésion de la dysplasie fibreuse con-
siste en le remplacement du tissu osseux par du tissu
fibreux [3].
On distingue 3 types de dysplasie : la forme monostoti-
que, la plus fréquente (70 %), la forme polyostotique,
plus agressive et le syndrome de McCune et Albright, plus
rare, et qui associe des lésions de dysplasie polyostotique,
des manifestations cutanées (tâches café au lait) et des
désordres endocriniens (puberté précoce, croissance accé-
lérée, goitre et hyperparathyroïdie…) [3, 4].
Cliniquement on observe des déformations osseuses
parfois responsables d’injures esthétiques ou même de
fractures. L’atteinte de la sphère cranio-faciale mérite une
attention particulière en raison de l’atteinte possible des
structures nobles qui la composent : nerf optique, organe
de l’audition, troubles de l’occlusion, troubles respiratoires
par atteinte des fosses nasales, atteinte de la base du
crâne [5]…
Le pronostic des lésions de dysplasie est généralement
bon en raison de la tendance à la stabilisation lors de
l’arrêt de la croissance osseuse. Il existe un très faible
pourcentage de transformation maligne (0,5 à 4 %) en
ostéosarcome, chondrosarcome ou fibrosarcome, et il
apparaît que 50 % des patients souffrant de transforma-
tion maligne ont reçu une radiothérapie dans le cadre
d’un traitement précoce de la dysplasie.
Pour décider du traitement proposé au patient, le prati-
cien devra évaluer la gravité de la pathologie en tenant
compte des complications possibles (endocriniennes, neu-
rologiques, traumatologiques…), de l’aspect radiologique
des lésions, de l’augmentation des phosphatases alcalines
et de la densité osseuse qui reflète l’efficacité d’un éven-
tuel traitement médicamenteux préalable.
Le traitement peut être médical et/ou chirurgical.
D’un point de vue médical, l’administration de biphos-
phonate a prouvé son efficacité dans la diminution de
l’intensité des douleurs et des marqueurs biochimiques
relatifs au turnover osseux, et une certaine diminution des
sites ostéolytiques à la radiographie (chez 50 % des
patients) [5, 6]. Ce traitement est toutefois peu utilisé
chez les enfants en croissance en raison du peu d’expé-
rience clinique à ce sujet.
Le traitement chirurgical, quant à lui, sera le plus sou-
vent conservateur (ostéotomie modelante), s’avérant
satisfaisant d’un point de vue esthétique et suffisant lors-
que les lésions progressent lentement et ne menacent pas
des structures anatomiques importantes. C’est l’attitude
thérapeutique la plus largement proposée dans la littéra-
ture pour cette pathologie.
Certains auteurs préconisent cependant des résections
larges, à visée curative, mais responsables de déficits
esthétiques majeurs et pas toujours suivies de rémissions
complètes [7].
Le patient présenté a bénéficié d’une intervention chirur-
gicale consistant en une ostéotomie modelante qui s’est
avérée très satisfaisante tant du point de vue esthétique
que fonctionnel [5, 8].

RÉFÉRENCES
-----------------------------------------------------------------------------------------------
1. Van Delm I, Fabry G. Osteofibrous dysplasia of the tibia: case reportand review of the litterature. J Pediatr Orthop B, 1999;8:50-3.2. Garau V, Tartaro GP, Aquino S, Colella G. Fibrous dysplasia of themaxillofacial bones. Clinical considerations. Minerva Stomatol,1997;46:497-505.3. Joseph E, Kachhara R, Bhattachara RN, Radhakrishnan VV.Fibrous dysplasia of an orbit in an infant. Paediatr Neurosurg,2000;32:205-8.4. Kairemo KJ, Verho S, Dunkel L. Imaging of McCune-Albrightsyndrome using bone single photon emission computed tomog-raphy. Eur J Pediatr, 1999;158:123-6.5. Pinsolle V, Rivel J, Michelet V, Majoufre C, Pinsolle J. Traitementde la dysplasie fibreuse cranio-faciale. À propos de 25 cas. AnnChir Plast Esthet, 1998;43:234-9.6. Kos M, Luczak K, Godzinski J, Klempous J. Treatment of monos-tic fibrous dysplasia with pamidronate. J Craniomaxillofac Surg,2004;32:10-5.7. Frodel JL, Funk G, Boyle J, Richardson M. Management ofaggressive midface and orbital fibrous dysplasia. Arch Facial PlastSurg, 2000;2:187-95.8. Chow LT, Griffith J, Chow WH, Kumta SM. Monostic fibrous dys-plasia of spine: report of a case involving the lumbar transverseprocess and review of the literature. Arch Ortho Trauma Surg,